Fiche d'évalution de satisfaction patient 2006/2007 VOTRE ENFANT ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Sexe :  Fille   Garçon  Age (en mois) : OU Age (en semaine) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Date(s) de la consultation médicale et/ou des séances de kinésithérapie : Médecin : Kinésithérapeute : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Votre enfant a-t-il été hospitalisé pour cet épisode de bronchiolite ?  OUI   NON  Si oui :  Avant les séances de kinésithérapie ET/OU de la consultation médicale   Après les séances de kinésithérapie ET/OU de la consultation médicale   Autres cas  Si autres cas, expliquez : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Vous êtes : Du service proposé par le réseau *  Pas du tout satisfait   Plutôt peu satisfait   Plutôt satisfait   Très satisfait  Du contact avec le centre d'appel *  Pas du tout satisfait   Plutôt peu satisfait   Plutôt satisfait   Très satisfait  Des séances de kinésithérapie du week-end et/ou jour férié ET/OU de la consultation médicale *  Pas du tout satisfait   Plutôt peu satisfait   Plutôt satisfait   Très satisfait  Feriez-vous de nouveau appel à ce service, si votre enfant était atteint d’un nouvel épisode de bronchiolite ? *  OUI   NON  Commentaires libres :    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ * : Champ(s) obligatoire(s).