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Fiche d'évaluation de satisfaction des patients

VOTRE ENFANT
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Sexe :
 Fille  Garçon 
Age (en mois) :
OU
Age (en semaine)
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Date(s) de la consultation médicale et/ou des séances de kinésithérapie :
Médecin :
Kinésithérapeute :
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Votre enfant a-t-il été hospitalisé pour cet épisode de bronchiolite ?
 OUI  NON 
Si oui :
 Avant les séances de kinésithérapie ET/OU de la consultation médicale 
 Après les séances de kinésithérapie ET/OU de la consultation médicale 
 Autres cas 
Si autres cas, expliquez :
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Vous êtes :
Du service proposé par le réseau *
 Pas du tout satisfait 
 Plutôt peu satisfait 
 Plutôt satisfait 
 Très satisfait 
Du contact avec le centre d'appel *
 Pas du tout satisfait 
 Plutôt peu satisfait 
 Plutôt satisfait 
 Très satisfait 
Des séances de kinésithérapie du week-end et/ou jour férié ET/OU de la consultation médicale *
 Pas du tout satisfait 
 Plutôt peu satisfait 
 Plutôt satisfait 
 Très satisfait 
Feriez-vous de nouveau appel à ce service, si votre enfant était atteint d’un nouvel épisode de bronchiolite ? *
 OUI  NON 
Commentaires libres :
  

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* : Champ(s) obligatoire(s).